Da eficácia à efetividade: avaliando ensaios clínicos randomizados com psicadélicos para uma política e prática baseada na evidência

A recente revisão de um novo pedido de aprovação de medicamento para a terapia assistida por MDMA para o tratamento da perturbação de stress pós-traumático, realizada pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA), destacou desafios epistemológicos e metodológicos na avaliação da evidência. Desafios semelhantes também surgirão nas revisões de outros compostos em fases iniciais e avançadas de desenvolvimento, como a psilocibina para a depressão. A exigência regulamentar de dois ensaios clínicos randomizados de fase 3 bem-sucedidos parece problemática, dada a falta de consenso atual sobre o que constitui “sucesso”, especialmente quando a administração de drogas psicoativas é concomitante com (psico)terapia. Estes arranjos complexos desafiam a validade interna da estimativa do efeito médio do tratamento, ao comparar com condições de controlo convencionais.

Este artigo revê as suposições por trás do estatuto atual dos ensaios clínicos randomizados como “padrão-ouro” na hierarquia da medicina baseada na evidência (EBM). Recapitulando os limites epistemológicos conhecidos da randomização e do blinding, o texto enfatiza a necessidade urgente de evitar a falácia da extrapolação. O argumento resultante é que o grau de confiança de que a eficácia — reportada nos ensaios clínicos randomizados — preditivamente reflete a efetividade — nas populações-alvo fora dos ensaios — depende do tipo de tratamentos psicadélicos a serem regulamentados. Se forem medicamentos “autónomos” para prescrição e consumo em larga escala, a confiança deve ser classificada como baixa. Por outro lado, para a regulação de (psico)terapias assistidas por drogas, o grau de confiança pode ser considerado elevado. A razão é que essas duas abordagens terapêuticas baseiam-se em afirmações causais diferentes, com validades externas distintas.