A experiência com terapia psicadélica da Austrália: reflexões de um psiquiatra e investigador clínico

Ao longo dos últimos anos, o Doutor Adam Bayes trabalhou como investigador clínico em diversos ensaios com psicadélicos, incluindo como parte de uma díade terapêutica num ensaio de terapia assistida por psilocibina – uma colaboração entre o Black Dog Institute e o Hospital St. Vincent, em Sydney. Recorda a sensação surreal ao escrever “PSILOCIBINA” pela primeira vez numa ficha de prescrição, considerando tratar‑se de um fármaco que nunca esperara vir a prescrever.

Recuando uma década, enquanto médico assistente júnior, o Doutor Bayes apresentou uma sessão clínica intitulada “Transformar o MDMA em medicamento” e “Poderão os compostos psicadélicos ter um papel na terapêutica da dependência?”. A sessão foi publicada no British Journal of Psychiatry, cuja capa exibia imagens inspiradas no psicadelismo, com o químico ‘Sasha’ Shulgin a segurar uma molécula de MDMA — substância que ele “redescobriu” e introduziu à comunidade psicoterapêutica nos anos 1970. A apresentação suscitou várias sobrancelhas erguidas entre os colegas.

Avançando para 2023, a Therapeutic Goods Administration (TGA) da Austrália reclassificou a MDMA (para o tratamento do transtorno de stress pós‑traumático – TSPT) e a psilocibina (o ingrediente psicoativo dos “cogumelos mágicos”, para depressão resistente ao tratamento – DRT), passando-os do Escalão 9 (substâncias proibidas) para o Escalão 8 (substâncias controladas). Desta forma, a Austrália tornou‑se o primeiro país a adotar uma abordagem nacional de regulação médica para estes psicadélicos.

Anteriormente, tinha-se verificado um renovado interesse global pelos psicadélicos (por exemplo, o bestseller de Michael Pollan, How to Change Your Mind, de 2008). Em contexto local, registou‑se uma forte pressão sobre a TGA por parte de grupos de defesa e, sobretudo, um apelo comovente de pessoas com experiência de doença vivida — mais de 13 000 submissões públicas descreveram graves dificuldades em saúde mental, apesar dos tratamentos disponíveis, evidenciando a dimensão e gravidade do problema de saúde pública.

A decisão da TGA foi considerada surpreendente e inovadora, sobretudo porque os psicadélicos estiveram proibidos globalmente durante cerca de 50 anos, sendo vistos como substâncias nocivas pela maioria da sociedade. Durante a sua formação em psiquiatria, o Doutor Bayes assumia que os psicadélicos eram necessariamente prejudiciais aos doentes — uma visão condicionada pela exposição a serviços de psicose, onde pacientes jovens se apresentavam com psicoses induzidas por substâncias. Foi necessário um esforço intelectual para admitir que estas substâncias, quando utilizadas em condições controladas e para situações não psicóticas, poderiam ter benefícios para determinados doentes.

A TGA baseou a sua decisão em evidência proveniente de ensaios de fase III sobre terapia assistida por MDMA para TSPT, enquanto a evidência relativa à psilocibina para DRT baseou‑se num único ensaio de fase II, sendo ainda insuficiente (não há ensaios de fase III publicados) e constituiu um nível de prova mais reduzido. Além disso, a TGA permite que profissionais autorizados prescrevam medicamentos "não aprovados" com base num nível mais baixo de evidência, sempre que a necessidade clínica seja considerada elevada — o que suscita questões éticas ao nível dos princípios da beneficência e não maleficência. Em situações graves de DRT ou TSPT, a necessidade clínica é, de facto, elevada — mas a existência de lacunas na evidência ou a fraca qualidade científica pode implicar riscos não previstos (por exemplo, risco de uso indevido a longo prazo?). Numa realidade em que estes psicadélicos podem ser prescritos, é essencial que a aprovação regulamentar não viole o princípio da construção contínua de uma base de evidência sólida.

A seguir, encontram‑se as reflexões do Doutor Bayes sobre a necessidade de investigação clínica adicional neste campo emergente.

Questões de investigação

O texto identifica oito domínios clínicos essenciais para futura investigação (ver Tabela 1):

1. Evidência limitada sobre dosagem de psilocibina na DRT

   • A decisão da TGA baseou-se num único ensaio de fase II. Faltam dados sobre resultados a longo prazo — por exemplo, a duração do efeito comprovado só até três semanas, mas e depois?
   • São necessárias respostas sobre a durabilidade dos efeitos e a eficácia de doses subsequentes. Além disso, muitos ensaios com psicadélicos têm sido criticados por limitações metodológicas, como o “unblinding” em ensaios de MDMA, o que pode comprometer a validade dos resultados. Urge testar protocolos metodologicamente mais rigorosos.

2. Interação com medicamentos psicotrópicos

   • Muitos doentes com DRT ou TSPT dependem de medicação contínua e não podem suspender estes fármacos sem risco. Quais os impactos (em termos de segurança e eficácia) de adicionar psilocibina ou MDMA a um regime com inibidores seletivos de recaptação de serotonina?

3. Segurança e efeitos adversos a longo prazo

   • Apesar de se considerar que os psicadélicos têm baixo potencial de dependência, por exemplo, no estudo de Goodwin et al. 77% dos participantes relataram efeitos adversos, e entre 9% e 17% apresentaram aumento de ideação suicida ou autoagressão deliberada. A FDA recusou a aprovação da MDMA para TSPT, em parte devido ao registo insuficiente de eventos adversos. É essencial recolher dados mais rigorosos e a longo prazo sobre segurança, desenvolver ferramentas estruturadas de monitorização (semelhantes ao Ketamine Side Effect Tool‑Revised) e informar com clareza pacientes e clínicos.

4. Modelos psicoterapêuticos adequados

   • A terapia assistida por psicadélicos (PAT) envolve preparação, ingestão e integração num curto período, o que pode equivaler a meses de terapia convencional. Questões importantes: qual o modelo psicoterapêutico mais adequado? Um modelo manualizado supera o PAT? Haverá eficácia com uma abordagem mais leve (“midwifery”)? Ensaio comparativo entre psicoterapias institucionais e apoio psicológico simples seriam valiosos.

5. Modelo de díade terapêutica e escalabilidade

   • PAT exige dois terapeutas, respetivamente de géneros diferentes, para reduzir risco de violação de fronteiras terapêuticas. A aplicabilidade clínica percetível é difícil, dados os custos. Poderiam modelos de grupo (integrando várias sessões em grupo) ser equivalentes, seguros e eficazes?

6. Toque terapêutico (TT)

   • Resulta num desafio para as regras habituais de psiquiatria (“não tocar no doente”), usado quando há perturbação emocional ou necessidade de ancoragem durante efeitos psicadélicos agudos. Formalmente consentido nos ensaios, mas apresenta risco de violações éticas. Importa investigar dimensões éticas e de segurança, para prevenir infrações que prejudiquem doentes e a confiança na área.

7. Set / setting

   • Aldous Huxley descreveu o cérebro como uma “válvula redutora” e os psicadélicos como “amplificadores”. PAT enfatiza o estado mental (set) e contexto físico (setting) — mas muitos serviços públicos de saúde apresentam ambientes adversos (cadeiras duras, luz branca, ruído). Nos ensaios, investe-se em ambiente acolhedor (mobiliário macio, arte, iluminação indireta, aromas, música). Como implementar ambientes adequados fora dos ensaios, especialmente em termos de custos? Seria valioso conduzir estudos qualitativos para identificar elementos essenciais que otimizem os resultados.

8. Dados naturalísticos

   • Os participantes em ensaios são seletos e não refletem a complexidade dos doentes reais (comorbilidades, risco acrescido). Os resultados dos ensaios podem não ser generalizáveis. Agora que há prescrição clínica, é vital recolher dados naturalísticos (em contexto real) para aferir eficácia e segurança fora dos ensaios. Ferramentas como registos centralizados (por exemplo, CARE – Clinical Alliance and Research Excellence) podem apoiar com colheita mínima de dados e benchmarking persistente.

Conclusão

Frequentemente perguntam ao Doutor Adam Bayes: “Agora que MDMA e psilocibina podem ser prescritas, por que razão ainda são necessários mais estudos?” A resposta é clara: há ainda uma necessidade ainda maior de investigação cuidada que oriente os profissionais na utilização segura em pacientes reais com TSPT e DRT. Existem também outras condições que poderão beneficiar, como ansiedade, perturbações por uso de substâncias e perturbações alimentares, que já estão a ser alvo de investigação. E há outras substâncias psicadélicas em desenvolvimento. No domínio clínico, o registo de dados realistas irá complementar os resultados de ensaios formais. A TGA está, de facto, a conduzir um “experimento nacional” — e o mundo está a observar. A metodologia própria de qualquer experimento é a investigação — e uma abordagem combinada, formal e naturalística, oferece à Austrália uma oportunidade ímpar para liderar em ciência e prática clínica psicadélica.